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| 姓名 |
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| 性别 |
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| 曾用名 |
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| 婚姻状态 |
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| 出生日期（日/月/年） |
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| 出生城市 |
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| 出生省份 |
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| 出生国家 |
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| 国籍 |
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| 是否有其他国籍 |
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| 身份证号码 |
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| 家庭住址 |
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| 家庭住址邮编 |
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| 邮寄地址 |
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| 邮寄地址的联系方式1（固话或手机） |
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| 邮寄地址的联系方式2（固话或手机） |
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| 电子邮箱地址 |
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| 护照号码 |
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| 护照签发城市，国家 |
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| 护照签发日期（日/月/年） |
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| 护照失效日期（日/月/年） |
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| 护照是否被盗过或者丢过 |
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| 如有丢失，请填写下面两项 |
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| 旧的护照号码 |
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| 丢失年月日，原因 |
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| 预计赴美的日期（日/月/年） |
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| 预计在美停留的时长 |
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| 旅途费用支付人姓名 |
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| 支付人的电话 |
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| 是否有同行人 |
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| 如有，填写下面两项 |
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| 同行人姓名 |
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| 同行人与你的关系 |
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| 是否去过美国 |
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| 如有，请填写下面两项 |
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| 近5次抵达美国的日期（日/月/年） |
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| 近5次在美停留的时长 |
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| 是否有美国驾照（如有，提供驾照编号及所在州） |
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| 是否签发过美国签证 |
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| 如有，请填写下面七项 |
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| 最近一次的签证签发日期（日/月/年） |
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| 最近一次的签证号码 |
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| 最近一次的签证类型 |
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| 是否采集过十指指纹 |
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| 签证是否被取消过 |
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| 签证是否丢失过（如有，请填写丢失时间） |
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| 是否被拒签过美国签证 |
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| 如有，请填写下面三项 |
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| 拒签次数 |
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| 拒签日期 |
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| 拒签原因 |
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| 是否有人给你申请过美国移民 |
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| 如有，请填写下面三项 |
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| 申请人姓名 |
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| 申请时间 |
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| 移民档案号 |
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| 在美联系人姓名或在美联系机构 |
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| 与你的关系 |
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| 在美停留的地址 |
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| 在美联系人的电话 |
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| 父亲的全名 |
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| 父亲的生日（日/月/年） |
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| 父亲是否在美国 |
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| 母亲的姓名 |
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| 母亲的生日（日/月/年） |
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| 母亲是否在美国 |
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| 美国是否有直系亲属 |
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| 美国是否有其他亲戚 |
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| 主要职位（例如学生） |
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| 现在的学校名字 |
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| 学校的地址 |
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| 学校的邮编 |
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| 学校的电话（必填） |
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| 之前是否被雇佣过 |
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| 初中的学校名字（念过几所填几所） |
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| 初中的学校地址 |
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| 初中的学校邮编 |
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| 初中的在读时间（如09/2008-07/2011） |
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| 高中的学校名字（念过几所填几所） |
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| 高中的学校地址 |
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| 高中的学校邮编 |
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| 高中的时间（如09/2008-07/2011） |
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| 大学的学校名字（念过几所填几所） |
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| 大学的学校地址 |
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| 大学的学校邮编 |
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| 大学的时间（如09/2008-07/2011） |
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| 如有其它学校请填写 |
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| 可以说的语言（如汉语，英语等） |
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| 近5年之内去过哪些国家和地区 |
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| 找两位证明人可以证明你去美国读书（不能是你的亲戚，不可以是也要出国的同学，可以是国内的同学、朋友、邻居、爸妈的同事等等，常居中国） |
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| 见证人1姓名 |
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| 见证人1联系电话 |
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| 见证人1家庭住址 |
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| 见证人1家庭住址的邮编 |
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| 见证人2姓名 |
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| 见证人2联系电话 |
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| 见证人2家庭住址 |
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| 见证人1家庭住址的邮编 |
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| 提供近五年用过的email地址 |
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| 社交账号1（提供近五年注册过的社交网站的用户名，仅限于下方截图内所提及的网站） |
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| 社交账号2 |
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