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持留学类型《在留资格认定证明书》用《留学调查表》
1、请如实填写，不留空项。若无此内容请在空格处填写“无”字 2、本人填写，并手写签名
3、无论何种情况，禁止改变该表样式及其内容 4、请用普通A4纸打印后填写，禁止使用热敏纸
姓 名：严格按护照信息填写（男，女）出生年月 年 月 日生（满 岁）文化程度
国家承认的最终学历学校校名 按最终学历毕业证上填写 （毕业
肄业
在读生
结业）
专业 按最终学历毕业证上填写 学校地址： 省 市
前往留学的大学或语言学校名称 按《在留资格认定证明书》或《入学许可书》填写
专业 按《入学许可书》填写 地址 都（道、府、县） 区（市、郡）
迄今为止。有没有学过日语（有，没有）
* 校名 请根据实际情况填写，如是日语相关专业毕业，时间按学历毕业证书填写 期间 年 月 日 年 月 日
* 上述情况以外（如工作单位，自学等），则说明具体的学习材料、单词数量、方法、地点及学习期间
请根据实际情况填写
（有，没有）参加过日语等级考试，考试名称 请根据实际情况填写 已通过 级，成绩 分
有关留日的生活费、学费 如参加考试，未通过该等级，请将分数填于此处
* 申请到奖学金没有 （有，没有）持奖学金证明者填写，否则选“没有”
Ÿ 奖学金的名称为
Ÿ 领取期间 年 月 ～ 年 月 / 金额 万日元（每月）
* 若无奖学金，留日的生活费、学费由谁来负担？
Ÿ 姓名 请根据实际情况填写 国籍 （男、女）/关系（若不是亲属关系，请做详细说明）
Ÿ 工作单位（有，无） 请根据实际情况填写 职位 单位固定电话 只能填写座机
预计支付金额 请根据实际情况填写,月均10-15万比较合理 万日元（每月，每年）
Ÿ 如果负担学费、生活费的亲属在日本，请选择亲属在日本持有的签证种类：
（日本人配偶者等、永住者、定住者、教授、技术、技能、人文知识国际业务、研究、其他 ）
有没有亲属在日本？（有，没有）
* 姓名 请根据实际情况填写 亲属关系
* 职业、职位（有，无）
* 亲属在日本持有的签证种类为（留学、就学、日本人配偶者等、家族滞在、永住者、定住者、教授、技术、技能、文化活动、人文知识国际业务、研究、其他 ）
是否接受过校方的面试（有，没有）请根据实际情况填写
* 时间 年 月 日 / 地点
* 面试负责人姓名 / 校名
本人声明：上述填写内容真实有效。
直接写填写表格当天日期 年 月 日 签字 请工整手写签名
